Думаю, по скриншоту все понятно.
Создаём страницу и втавляем в него этот код:
Code
<div align="center"><div style="background: white; padding:3px; border: 1px dashed black">
<form action="wmk:payto" style="padding:0; margin:1px" method="get">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr>
<td width="62" align="left"><img src="http://pic.ipicture.ru/uploads/090214/QV1L9oTA1O.png" width="32" height="32" /></td>
<td style="padding-left:0.5em">
<input type="hidden" name="Purse" value="Ваш кошелёк" />
<center><input type="text" name="Amount" value="10" size="4"/><input type="submit" value="Помочь сайту"> (WMR - рублей)</center><br/>
<td width="100" align="center"><img src="http://pic.ipicture.ru/uploads/090214/QV1L9oTA1O.png" width="32" height="32" />
<input type="hidden" name="Desc" value="Благодарность для ......" />
<input type="hidden" name="BringToFront" value="Y" />
</td>
</tr>
</table>
</form>
</div></div>